#1 Das Wundmanagement umfasst...... von Brini 11.07.2008 11:48

Das Wundmanagement umfasst: Wundanamnese, Physiologie der Wundheilung mit den Wundheilungsphasen, Wundbehandlung, Schmerzmanagement, Wunddokumentation

Wundheilung beeinflussende Faktoren

* Ernährung/ Bei einer chronischen Wunde ist Eiweiß, Zink- Vitaminbedarf erhöht Malnutrition
* Medikamente wie Zytostatika oder Cortison beeinflussen die Wundheilung negativ
* Adipositas, Kachexie
* Durchblutung ist nicht gewährleistet. Eine Wunde hat nur dann eine Chance auf Heilung, wenn sie genügend
durchblutet wird. Bei AVK z.B. erst Revaskularisierung, dann Wundbehandlung

Wundanamnese

* Handelt es sich um eine Primäre Wundheilung oder Sekundäre Wundheilung
* In welcher Wundheilungsphase ist die Wunde?

* Wie ist die Sezernierung?
* Wie ist die Wundtiefe?
* Liegt eine Infektion vor?
* Entstehungsursachen
- Mechanische Verletzungen
+ Schnittwunden
+ Schürfwunden
+ Stichwunden
+ Schusswunden
+ Bisswunden
+ Amputation
+ Risswunde
+ Kratzwunde
+ Quetschwunde
+ Platzwunde
+ Ablederungswunden
+ Pfählungsverletzungen
+ Blasen
- Thermische Verletzungen
+ Verbrennung
+ Erfrierung
+ Stromverletzungen
- Chemische Verletzungen
+ Verätzung mit Laugen
+ Verätzung mit Säuren
- Strahlenbedingte Wunden
+ Ultraviolett- Strahlung (Sonne)
+ Ionisierende Strahlung (Röntgenstrahlen, Bestrahlung nach Chemo)
- Chronische Grunderkrankung
+ Venöses UnterschenkelgeschwürUlcus crusis venosum
+ Arterielles UnterschenkelgeschürUlcus crusis arteriosum
+ Diabetisches Fußsyndrom (DFS)
+ Decubitus (=Druckgeschwür)
+ Ulzerierte Tumoren
+ Diabetes mellitus
- latrogene Ursachen(vom Arzt verursacht)
+ Inzisionen
+ Punktionen
+ Laserbehandlungen
+ Spalthautentnahmen
+ Amputationen

Wundbeobachtung

Die Wundbeobachtung ist Teil des Wundmanagements, und umfasst:

1. Lokalisation der Wunde
2. Größe der Wunde
3. Wundumgebung
4. Wundrand
5. Wundgrund
6. Wundexsudat
7. Schmerz
8. Infektionszeichen

1. Lokalisation

* Korrekte Benennung der Körperregion
* Kann im Dokumentationsbogen gekennzeichnet werden

Zur räumlichen Beschreibung von Wundumrissen oder Wundtaschen verwendet man das Zifferblatt der Uhr. 12:00 Uhr ist dabei kopfwärts. Häufige Lokalisation: Druckgeschwür: Ohrmuschel (Auricula), Hinterhaupt (Occiput), Schulterblatt (Skapula), Schulterhöhe (Acromion), Ellbogen (Cubitus), Kreuzbein (Sakrum), Steißbein (Coccyx), Sitzbein (Ischium), großer Rollhügel (Trochanter major), Knie (Genu), Schienbein (Tibia),Wadenbein (Fibula), Außenknöchel (Malleolus lateralis) Innenknöchel (Malleolus medialis), Ferse (Clacaneus), Metatarsalköpfchen (Caput metatarsalis), Zehen Arterielle Geschwüre: Fußrücken, Zehen, Knöchel, äußere Fußseiten Venöse Geschwüre: Oberhalb des Knöchels, Unterschenkel Neuropathische Geschwüre: Fußsohle, Metatarsalköpfchen, Ferse, Äußere Fußseiten

2. Größe und Tiefe

* Exakte Bestimmung der Wundgröße um Therapieerfolg nachvollziehen zu können und Zustand der Wunde
bei Aufnahme eines Pat. z.B.
* Bestimmung des Durchmesser: die längste senkrechte und waagerechte Seite multiplizieren ergibt die
Fläche.

8 X 5cm = 40cm² Fläche.

* Es gibt auch Zentimeterrasterfolien, die man auf die Wunde aufkleben kann und in die Kurve einkleben
kann, dann zählt man quasi die Kästchen aus
* Bestimmung der Tiefe erfolgt mit steriler Knopfkanüle oder sterilem Watteträger, die man in die tiefste
Stelle der Wunde einführt. Auf Höhe des Hautniveaus hält man die Knopfkanüle mit den Fingern fest und
mißt mit Hilfe eines Lineals. Sterile Watteträger sollten dabei vorher mit sterilem NaCl 0,9 % oder
steriler Ringerlösung befeuchtet werden um ihn gleitfähiger zu machen.
* Bestimmung des Wundvolumens kann erforderlich sein bei Wundhöhlen und Wundfisteln. Nach der
Wundreinigung wird eine Folie ausreichend überlappend auf die Wunde geklebt (z.B. Opsite Folie,
Tegaderm Folie..) Der Patient muß so gelagert werden das die Wundoberfläche parallel zur Bettebene ist.
Mit steriler Spritze und Kanüle wird nun sterile Lösung (z.B. Ringerlösung oder NaCl 0,9 %) in die Wunde
gebracht indem die Folie durchstochen wird. Ein vorichtiges Vorgehen ist Pflicht. Die Mililitermenge die in
der Wundhöhle ohne Druck eingebracht werden kann entspricht dem Wundvolumen.

3. Wundumgebung

(URGE bedeutet auf Englisch, sich nachhaltig einsetzen für, bestehen auf..) Urge steht für:

* Wund Umgebung
* Wund Rand
* Wund Grund
* Wund Exudat

Nach diesen Kriterien (urge) wird eine Wunde beobachtet und beschrieben!

* Wund Umgebung:

* Hautstruktur: straff, trocken, reizlos, glatt, glänzend, schuppig, haarlos, pergamentartig, geschmeidig,
elastisch, Hornhaut, geschwollen
* Hautfarbe:
- Livide verfärbt (Zeichen von anhaltendem Druck und Stauung),
- bräunlich durch Hämosiderin-Einlagerung bei Einblutungen ins Gewebe,
- gerötet aufgrund von Entzündung, Allergie oder Erysipel (Streptokokkeninfektion),
- blass durch kurzzeitige Druckeinwirkung oder AVK
* Kallusbildung (Ein Hornhautwall, der sich bevorzugt an Fersenränder, Außenseiten der großen Zehen und
Metatarsalköpfchen durch Einwirkung von Druck bildet. Unbehandelt wächst der Kallus weiter und leitet
den Druck auf das unterliegende Gewebe, diese wird nekrotisch und stirbt ab)
* Mazeration (Langandauernde Feuchtigkeitseinwirkung führt zum Aufquellen der Wundränder)
- Mazerierte Haut bietet einen idealen Nährboden für Bakterien und Pilze,
- Verbände können nicht gut haften


4. Wundrand

* Wund Rand:

Der Wundrand gibt Aufschluß über die Heilungstendenz der Wunde. Er sollte am Übergang zum Wundgrund einen rosa Saum bilden und flach in den Wundgrund übergehen. Die Keratinozyten wandern vom Wundrand über den Wundgrund zusammen und schließen die Wunde. Der Wundrand sollte vor Austrocknen (Zinkpaste) und Mazeration geschützt werden.


Mögliche Begriffe:

* Vital (gesund): beginnende Epithelisation, rosa Saum, glatt, eben, flach
* Avital (leblos): Kallusbildung, ausgetrocknet, rissig, mazeriert, pergamentartig
* Sonstiges: zerklüftet, eingerollt, wulstig, erhaben, Taschenbildung

5. Wundgrund

* Wund Grund:

Die Farbe und Beschaffenheit des Wundgrundes sagt etwas aus über die Wundheilungsphasen. Ein gesunder Wundgrund sollte tiefrot, feuchtglänzend und körniges Granulationsgewebe haben. Der feuchte Granulationsrasen ist dann die ideale Kriechfläche für die Epithelzellen vom Wundrand. (Deshalb ist Schorf schlecht, Epithelzellen müssen unter den Schorf kriechen)


Mögliche Beschreibung des Wundgrundes:

* Schwarz, braun: nekrotisch belegt, trockene Nekrosen
* Gelb- braun: schmierig nekrotisch belegt, feuchte zerfallende Nekrosen
* Gelblich: fibrinöse Belege oder Eiter
* Blassrosa: ungesundes Granulationsgewebe
* Tiefrosa, pink: gesundes Granulationsgewebe
* Hellrosa: Epithelisierungsgewebe
* Nekrosen: trocken, ledrig, feucht, schorfig, teigig, breiig, zerfallend
* Granulationsgewebe: schwammig, leicht- blutend, empfindlich, trocken, gut durchblutet, glänzend-
feucht, fibrinös- belegt (Fäden ziehend)

6. Wundexsudat

* Wund Exsudat:

* Menge: kein Exsudat, mäßiges Exsudat, viel Exsudat
* Aussehen: serös, blutg- serös. Blutig, purulent
* Geruch: geruchlos, leichter Geruch, übelriechend, süßlich
* Farbe: farblos, gelblich, rötlich, bräunlich, grünlich, blau-grün

7. Farben

Rot

* Steht für gesundes, sauberes Granulationsgewebe
* Therpieziel ist: Feuchthalten der Wunde und Schutz vor Schmutz


Gelb

* Indikator für schmierig belegte Wunden oder Wunden in der Reinigungsphase
* Es ist genau zu unterscheiden zwischen Eiter, Exsudat aus der Reinigunsphase (Fibrinbeläge)
* Therapieziel ist die Unterstützung der Wundreinigung durch Saugfähige Wundauflagen und Reinigung bei
Verbandwechsel


Schwarz

* Sind immer Nekrosen die trocken oder feucht sein können
* Therapieziel: Die Nekrose muß in jedem Fall entfernt werden! um eine Wundheilung zu erzielen. Unter
einer Nekrose kann KEINE Wunde heilen. Es muß ein Debridement der Wunde durchgeführt werden.
Dieses kann: chirurgisch , enzymatisch, mechanisch, ultraschallisierend, biochirurgisch
durch:Madentherapie erfolgen.

Die kostengünstigste und schnellste Methode ist das chirurgische Debridemt mit scharfem Löffel, Ringqurette usw.

8. Schmerz

siehe Schmerzmanagement oder Schmerz

9. Infektionszeichen

Kardinalsymptome der Entzündung

* Tumor (Schwellung)
* Rubor (Rötung)
* Calor (Überwärmung)
* Dolor (Schmerz)
* Funktio läsa (Funktionseinschränkung)

Außerdem:

* Odor (Geruch)
* Taschenbildung
* Eiter
* Laborwerte (CRP, BSG..)


Physiologie der Wundheilung

Unser Organismus besitzt die Fähigkeit Hautdefekte selbständig zu schließen. Ziel ist es dabei Form und Funktion des geschädigten Gewebes wieder herzustellen. Anders wie beim Regenwurm gibt es keinen vollwertigen Ersatz (echte Regeneration) von Körperteilen und Organen. Ein gewebespezifischer Ersatz, ganz ohne Narbenbildung und mit voller Funktionsfähigkeit, können wir Menschen jedoch an wenigen speziellen Körperzellen (Lerber-, Blutzellen) und auf oberflächliche Verlezungen (nur Epidermis und Schleimhäute) erreichen. Diese Wundheilung nennt man auch epitheliale Wundheilung und oder auch regenerative Heilung. Klassische epitheliale Wunden sind:

* Sonnenbrand
* Schürfwunden
* Spalthautentnahmestellen

Bei vielen Wunden sind jedoch auch tiefere Gewebeschädigungen betroffen. Eine Wiederherstellung kann dann nur noch im Sinne einer "Reparation" erfolgen. Dann wird der Gewebssdefekt durch unspezifische Elemente des Binde- und Stützgewebes ersetzt. Es bildet sich eine Narbe. Es fehlen im Narbenbereich Melanozyten und Hautanhangsgebilde wie Talg- Schweißdrüsen und Haarfollikel.Es kommt zu einer Depigmentierung

Preparationsvorgänge erfolgen in Form einer primären oder sekundären Wundheilung. Diese Unterscheidung geht zurück auf den griechisch-römischen Arzt Galen (129-199 n. Chr.). Galen beschreibt das eine Wunde wenn möglich einer Primärheilung zuzuführen ist bei der sich die Wundränder lückenlos aneinanderlegen und verwachsen. Klaffen die Wundränder zu weit voneinander weil ein zu großer Gewebedefekt vorliegt bleibt nur die Sekundärheilung

Wundbehandlung

Die moderne Wundbehandlung ist phasengerecht, individuell und problemorientiert. Zur Auswahl der geeigneten Wundauflage ist eine gute Anamnese und Beurteilung der Wunde sehr wichtig. Viele Wunden heilen unter feuchtwarmer Okklusion (Folien/ Hydoraktivverbände) erheblich schneller und besser als an der Luft. Zellen fliegen nicht sie schwimmen! Auf Lokaltherapeutika kann weitgehend verzichtet werden, lediglich infizierte (eitrige Wunden mit hoher Keimdichte und allen Infektionszeichen) müssen ständig desinfiziert werden. Zur Desinfektion eignen sich laut Konsensusempfehlung Octenidindihydrochlorid, Polihexanid und Povidon-Iod. Zum Schutz vor neuen Traumata sollen Verbandwechsel selten und zügig erfolgen. Der Wundtherapeut sollte sich folgende Fragen stellen bevor er die Wunde behandelt:

* 1. In welcher Wundheilungssphase befindet sich die Wunde? Ist die Wunde haupsächlich nekrotisch
belegt, infiziert, übel riechend, schmierig belegt, rötlich granulierend, rosa epithelsierend?
* 2. Wie ist die Morphologie der Wunde? Ist die Wunde oberflächlich, wenige Millimeter tief, sehr tief,
unterhöhlt oder zerküftet?
* 3. Welche Exsudatmenge liegt vor? Sondert die Wunde wenig Exsudat, mäßig viel Exsudat, extrem viel
Exsudat ab?

Wundreinigung

1. Spüllösungen

Eigenschaften einer Spüllösung:

* 1. physiologisch
* 2. steril
* 3. nicht resorbierbar
* 4. farblos
* 5. nicht reizend oder ätzend
* 6. schmerzarm/ besser noch schmerzfrei
* 7. ohne Eiweißfehler
* 8. mindestens! 28 Grad Celsius warm/ besser körperwarm( Flaschenwärmer eignet sich sehr gut zum
Anwärmen)

Spüllösungen die diese Kriterien erfüllen:

* NaCl 0,9% physiologische Kochsalzlösung zum Spülen von Wunden oder zum Befeuchten von Verbänden gut
geeignet. Bei Anwendung von Silber im Wundbereich darf NaCl 0,9 % nicht verwendet werden da dieses zu
chemischen Reaktionen führt. Siehe Herstelleranweisung!
* Ringerlösung: enthält zusätzlich Kaliumchloridionen und Calciumionen. Die Proliferation der Wunde wird
beschleunigt. Wird bei großflächigen Wunden und Wundspülung mittels Drainage favorisiert.
* Octeniseptspülung (Wirkstoff Octenidin) Indikation: nur bei infizierten Wunden; wirkt auch gegen MRSA
bzw. ORSA; hemmt die Wundheilung nicht; zur Zeit keine Allergien bekannt; beschränkte
Anwendungsdauer lt. Hersteller
* Prontosan-Lösung wirkt ebenso gegen MRSA; unbeschränkte Anwendungsdauer lt. Hersteller
* sowie weitere Wirkstoffe und Hersteller

Spüllösungen die diese Kriterien NICHT erfüllen:

* (Neuseeländischer Honig der wundheilungsfördernde Effekt von Honig war schon bei den alten Ägyptern bekannt. Er hat osmotische und antibakterielle Wirkung. DIESE SPÜLUNG SOLL NICHT ANGEWENDET WERDEN! Lebensmittel haben in Wunden nichts zu suchen! Auch wenn eine osmotische und antibakerielle Wirkung geringfügig vorliegt so hat die moderne Wundbehandlung weit aus effektivere und bessere Möglichkeiten eine Wundspülung vorzunehmen!)

2. Antiseptika

* Sie zerstören die Zellwand der Keime und hemmen die Enzymaktivität. Zerstören aber auch gesundes
Gewebe und sollten nur nach strenger Indikation (Biss-, Schuss-, Stichwunden) eingesetzt werden
* Geeignete Antiseptika: Lavasept®, Lavanid®, Prontosan® ; Wirkstoff Polihexanid und Octenisept®
Wirkstoff Octenidin: farblos, breites Wirkungsspektrum, keine Resistenzen, keine Allergien bekannt,
geringe oder keine Wundheilungshemmung, unsteril.
* PVP-Jod-Präparate: wirken zuverlässig und umfassend gegen Pilze, Bakterien und Viren. Hat aber
Nachteile wie Verfärbung der Wunde (behindert die Beurteilbarkeit der Wunde), Allergien, Schmerz,
Hyperthyreose. Verbraucht sich oft am Eiweiß in der Wunde (Fibrin, Eiter, Exsudat) als am Eiweiß der
Bakterien. (sog. Eiweißfehler)
* Sind die einzigen Präparate, die von der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene ohne Bedenken
zugelassen sind. Alle anderen Antiseptika sind zelltoxisch.

3. Debridement

Ein Debridement kann mechanisch, chirurgisch, autolytisch, biochirurgisch oder ultraschallisierend erfolgen:

Mechanisch

* mittels sterilem Tupfer Verschmutzungen entfernen
* Fremdkörper entfernen
* Spülung der Wunde mit Ringerlösung, NaCl 0,9 % oder Octeniseptlösung
* Ultraschall
* Laser Jet


Chirurgisch

* Mittel der Wahl bei Nekrosen
* Abtragen von Nekrosen mit Skalpell, Ringqurett o.ä. unter Voll- oder Teilnarkose bei DFS auch ohne
Betäubung gut möglich; zum Betäuben eignet sich auch hervoragend EMLA- Salbe wenn es früh genug
aufgetragen wird (1 Std) vorsichtiges Vorgehen zwingend erforderlich
* Das chirurgische Debridement obliegt dem Arzt kann unter Umständen von ihm delegiert werden in
Kliniken oder Wundambulanzen (wo ein Arzt diese Tätigkeit beaufsichtigen kann und bei Komplikationen
eingreifen kann z.B. Blutungen bei Gefäßverletzung)
* Es ist auf eine ausreichenden Schmerzausschaltung zu achten


Autolytisch

Bei der autolytischen Wundreinigung wird der Selbstreinigungsprozess der Wunde durch Zuführen von Feuchtigkeit unterstützt.

* Alle hydroaktiven Verbände ermöglichen grundsätzlich ein autolytisches Debridement. Für Nekrosen ist
das autolytische Debridement jedoch weniger bis gar nicht geeignet, da es auf Grund der mangelnden
Durchblutung sehr lange dauert, oft ohne Erfolg bleibt und sehr kostenintensiv ist.
* Verwendung findet das autolytische Debridement bei Ulcus cruris venosum; DFS (Diabetisches
Fußsyndrom), Dekubitalulcera OHNE Nekrosen. Auch bei arteriellem Ulcus kann es eingesetzt werden
wenn vorher eine Revaskulierung der Gefäße durchgeführt wurde.
* zum autolytischen Debridement eignen sich:
* Hydrogele z.B. Intasite Conformable, Hydrosorb, Nu-Gel, Purilon Gel... (immer dick auftragen)
* Nasstherapeutikum z.B. Tender Wet

* Hydrokolloide (besitzen eine geringe hydrolytische Wirkung) z.B. comfeel Plus, Suprasorb H. In
Kombination von Hydrogel kann es auch angewandt werden je nach Exudatmenge und Wundtiefe/-größe.
* Hydorphaser (ggf. anfeuchten bei zu wenig vorhandenem Exudat)z.B. Aquacel
* Alginat z.B. Seasorb Soft, comfeel Alginat, Sorbalgon, Suprasorb A, Algisite M (ggf. anfeuchten bei
geringem Exudat)
* Schaumstoffe/ Hydropolymere wie z.B. Allevyn, Biatain, Tielle, Cutinova Hydro je nach Exudatmenge,
Wundgröße/-tiefe und in Kombination von Hydrogelen


Enzymatisch

Bis zu einem gewissen Grad ist der Körper selber in der Lage ein enzymatisches Debridement durchzuführen. Köpereigene Enzyme in der Wunde spalten Kollagen, Fibrin etc. Enzympräparate können diesen Vorgang unterstützen z.B. Iruxol N (mindestens 1 mal tägl. DÜNN! auftragen; nie auf gesundem Gewebe!; verursacht Schmerzen bei Patienten)(weitere Produkte mit enzymatischer Wirkung: Varidase, Fibrolan..) Die Enzympräparate können in Ergänzung zu chirurgischen Maßnahmen angewendet werden. Sie lösen kleine Nekrosen (Wirkung wird nur erzielt wenn es unterhalb der Nekrose aufgetragen wird; auf trockenen Nekrosen sind Enzyme WIRKUNGSLOS) und Fibrinbeläge. Wichtig ist das Enzympräparate nur angewandt werden dürfen wenn ausreichend Feuchtigkeit vorhanden ist da sie nur dann aktiv sind. Da Enzympräparate relativ hohe Kosten verursachen und nur eine begrenzte Kapazität aufweisen haben sie in der modernen Wundversorgung nur noch geringfügige Bedeutung.

Biochirurgisch (Narrativ)

* Indikation: bei chronischen infizierten stark belegten Wunden
* Kontraindikationen: Nähe großer Blutgefäße, in Körperhöhlen, in der Nähe großer Organe starke
Blutungen im Wundbereich
* Wirkung:
- Die weibliche Fliege legt auf Aas oder Wunden in drei Wochen 2000-3000 Eier. Aus diese schlüpfen
die Maden nach einem Tag und sind 1-2mm groß. Innerhalb 5-11 Tage wachsen sie zu 1cm heran,
dabei ernähren sie sich von totem Gewebe
- Genau dieser Zeitraum von 2-6 Tagen wird genutzt für die Wundbehandlung
- Schmeißfliegenmaden: Lucilla sericata sondern ein Enzym (u.a. Kollagenase) im Speichel ab, das
abgestorbenes Gewebe verflüssigt ohne gesundes anzugreifen
- Der entstandene Wundbrei dient den Maden als Nahrung, enthaltene Bakterien werden verdaut
- Die Wundheilung wird durch die Absonderung von Wachstumsfaktoren angeregt (Anregung der
Fibroblasten) und durch die Bewegung der Maden auf der Wunde
* Anwendung:
- Die Maden werden unter sterilen Kautelen gezüchtet
- Sie können in Plastikröhrchen a 200 Stück in der Apotheke bestellt werden oder gleich im
Fliegengitter auf einer Gaze (Biopack) aufgetragen
- Sie sollen innerhalb von 12h nach Auslieferung aufgetragen werden, ansonsten kühl 4-8°C und
lichtgeschützt gelagert werden
- Pro cm² Wunde werden 10 Maden eingebracht, die Nylon- Gaze wird lückenlos wie ein Käfig auf die
Wunde aufgebracht, damit die Maden aus de Wunde nicht entfliehen können. Kompressen decken die
Wunde ab.
- CAVE: nicht okklusiv verbinden, da die Maden sonst absterben
- Das Auftragen wird erleichtert, wenn die Maden frisch aus dem Kühlschrank kommen, sie sind dann
nicht so beweglich
- Die Maden werden 2-4 Tage auf der Wunde belassen, dann hat sich die Anfangsgröße um das
10-20-fache gesteigert. Die Anwendung werden bei größeren chronischen Wunden 3-5 mal wiederholt.
Können aber noch öfter durchgeführt werden.

Verbandwechsel

Definitionen

* allgemein übliche Abkürzung VW Verband Wechsel
* Asepsis, aseptisch: Keimfreiheit, Kontaminationen vermeiden
* Antisepsis, antiseptisch: Vernichtung/Hemmung von Erregern

* Aseptische Wunde: keimfreie Wunde
* Septische Wunde: infizierte Wunde (Bakterien, Pilze) heute nicht gebräuchlicher Begriff, da eine Sepsis
eine lebensbedrohliche Allgemeinkrankheit bezeichnet; heute:
* Kontaminierte Wunde oder Infizierte Wunde

* Ziel des VW bei aseptischen Wunden: keimfrei halten durch steriles arbeiten
* Ziel des VW bei kontaminierten, (septischen) Wunden: Vermeidung von Keimverbreitung,
Keimbekämpfung

Anforderungen an einem modernen Wundverband

* atraumatisch
* Physiologisches Wundmilieu erhaltend
* Exsudat binden
* thermisch isolierend
* keimdicht
* wirtschaftlich
* antiallergen
* keine Fasern oder Fremdstoffe abgebend
* Gasaustausch gewährleisten

Ein Verband schützt die Wunde vor:

* - mechanischen Einflüssen
* - Keimbesiedlung
* - Austrocknung
* - verhindert Streuung von evtl. vorhandenen Keimen in die Umgebung
* - feuchte Wundverbände fördern das autolytische Debridement und wirken so wunheilungsfördernd

Reihenfolge der Wundenversorgung

* 1. die aseptische Wunde versorgen
* 2. die kontaminierte/kolonisierte Wunde versorgen
* 4. die infizierte Wunde versorgen
* 5. Wunden versorgen mit MRSA (ORSA) oder andere Keime mit "besonderer Resistenz"

Prinzipielle Überlegungen zur Durchführung

* Viele Wunden verursachen Schmerzen und hinterlassen Narben.
* Wunden im Gesichtsbereich können entstellend wirken.
* VW ist Eingriff in die Persönlichkeit, Patient soll angstfrei sein und sich sicher fühlen!
* Information des Patienten in verständlicher Sprache über den Ablauf.
* Angst vor Schmerzen nehmen (evt. Analgetikagabe)
* Intimsphäre wahren (VW im Behandlungszimmer; Sichtschutz verwenden)
* Schmerzfreie adäquate Lagerung (gute Sicht, Zugriff)
* Reaktionen des Patienten beobachten (Schmerz, Kollaps?)
* Ggf. den Patienten ablenken durch Gespräch
* Einige Patienten wollen nicht hören oder sehen daher ist ggf. auch ein Sichtschutz für den Patienten
angebracht
* Behandlungsfortschritte dem Patienten mitteilen
* Manchmal ist ein TIME OUT (Unterbrechung der Behandlung) sinnvoll um auf Schmerzen des Patienten
Rücksicht zu nehmen
* Geeignetes Verbandsmaterial wählen welches nicht mit der Wunde verklebt und sich atraumatisch
entfernen lässt. Verband nicht herunter reißen.
* Schutz der umgebenen Haut vor Mazeration bei einer feuchten Wundbehandlung durch z.B. das Auftragen
von Hautschutzmitteln. Gut geeignet ist Cavilon von 3M
* Luftzug vermeiden (wegen Keimen, Auskühlung der Wunde, und unangenehm für Patienten)
* Akkupunktur gegen den Schmerz kann sinnvoll sein
* Bei Verbrennungswunden eignet sich gut der Einsatz von EMLA - Salbe. Die Einwirkzeit sollte dabei
unbedingt beachtet werden (mindestens eine halbe Std.)
* in einigen Fällen (sehr starken Verbrennungen 3. und 4. Grades ist die vorherige Gabe eines Analgetikum
oder Anäthesie indiziert.

Sicherheit

* Gewährleisten einer ungestörten Wundheilung (aseptisches Arbeiten)

* VW nur nach Plan (siehe Wunddokumentationsprotokoll und Pflegebericht) und wenn nötig z.B. bei starkem Exudat oder Blutungen, durchfeuchtetem Verband denn dann ist ein Auftreten von Keimen die auch die Wundheilung negativ beeinflußen sehr wahrscheinlich; Hydrokolloidverbände spätestens nach dem 7. Tag entfernen, Wie lange Spezialverbände auf die Wunde verbleiben kann man auch in den Herstellerangaben des jeweiligen Prokuktes nachlesen

* Wundkontrolle auf Entzündungszeichen (dolor rubor calor tumor odor funktio laesa)

* Händedesinfektion vor der Materialvorbereitung

* Verbandwagen streng einteilen: Patient -> unsteril -> steril; Zur Vermeidung von unnötigen Verkehr kommt der Verbandswagen mit ins Patientenzimmer! Dafür wurde er konzipiert.

* Reihenfolge der Verbände streng einhalten: Erst aseptische Wunden, dann kontaminierte Wunden, dann kolonisierte Wunden dann infizierte Wunden und zum Schluß MRSA Wunden!

* steriles Arbeiten, bei infizierten Wunden aseptisches Vorgehen notwendig! Sterile Instrumente nie mit unsterilen Handschuhen anfassen sollte selbstverständlich sein

Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit

* aseptisches Arbeiten, Staub/Keime aufwirbeln vermeiden

* nicht vorher Betten machen oder Reinigungskräfte im Zimmer arbeiten lassen

* Türen und Fenster schließen

* nicht in Richtung der Wunde sprechen, niesen, husten

* keine prophylaktischen Antibiotikasprays benutzen (Resistenzgefahr)

* Antibiotka gehören selbst bei infizierten Wunden nicht in die Wunde; liegt eine systemische Erkrankung vor kann Antibiotika entsprechend verabreicht werden (oral oder wenn nicht anders möglich parenteral) Für infizierte Wunden eignet sich eine Wundspülung mit Octinisept, die Verwendung von Silber (streng nach Herstelleranweisung!), Polihexanidkompressen oder Alginat getränkt mit Octinisept. Die Infektion sollte spätestens nach 4-6 Wochen konsolidiert sein - falls die Infektion nach dieser Zeit persistiert (Wundabstrich) muss das Procedere überdacht werden z.B. mit Octenisept spülen und anschließend nachspülen mit Ringerlösung (macht wenig Sinn!); oder man bemerkt das die Behandlung mit dem doch sehr teuren Silber Erfolg hat und führt diese Behandlung obwohl keine pathogenen Keime mehr vorhanden sind weiter, das kann zur Stagnation des Heilungsverlaufs führen oder zu Resistenzen! Außerdem VIEL zu teuer! Moderne Wundversorgung ist wirtschaftlich!

* korrekte Entsorgung der Materialen, Desinfektion; Kanülen in entsprechende Behälter

* Dokumentation

Wirtschaftlichkeit

* Aufwand und Material sollten gering gehalten werden
* septische Wunden bedürfen mehr Zeit (berücksichtigen bei der Arbeitsplanung)
* zügig und konzentriertes Arbeiten gewährleisten

Durchführung

* Der erste postoperative Verband sollte so lange als möglich belassen werden (3 Tage) um das Fibrin-Netz
nicht zu verletzen...
* feuchte Verbände haben längerdauernde Wirkungen
* Applikation von Antiseptika in Form Spülungen
* beachte: Rivanol® Eosin® Kaliumpermanganat färben die Wunde, daher nicht mehr verwenden da sich
die Wunde so nicht mehr beurteilen läßt! Es gibt effektivere und bessere Spülungen!

Informationssammlung

* Zeitpunkt und Art des vorherigen VW (DOKU)
* Wundzustand (Wundart), Lokalisation, Ausmaß
* evt. benötigte Zusatzmaterialien (Gaze, Salbe)
* Schmerzmedikation

Material

* Kleinwagen Packen (sterile, unsterile Seiten beachten!)
* unsterile / sterile Handschuhe
* unsterile / sterile Kompressen
* evt. Schutzkittel
* Verbandsmaterial (elastisch/unelastisch)
* Medikamente (schmerz. Gaze, Salben)
* Pflaster, Schere, sterile Pinzette
* Desinfektionsspray und Abwurf

Wundspülung

* Nierenschale,
* 20ml Spritze,
* Knopfkanüle
* NaCl 0,9% oder Ringerlösung
* Gummiunterlage

Vorbereitung des Zimmers

* mindesten halbe Stunde nach Putzen, Waschen (Keimwirbel)
* nicht unmittelbar vor, während der Mahlzeiten
* Fenster schliessen, gut beleuchten

Vorbereitung

* Patient informieren (Möglichkeit zur Äußerung geben!)
* evt. Schmerzmed/Sichtschutz/Lagerung
* -für gute Beleuchtung sorgen
* chirurgische_Händedesinfektion (waschen, desinf.)

procedere aseptische Wunde:

# lösen des Verband mit unsterilen Handschuhen
# mit ster. Pinzette die unterste Kompresse (Gaze) lösenlll
# Wunde und Kompresse anschauen (veränderungen)
# Abwurf der unsterilen Handschuhe (+ Kompresse)
# Evt. Wundreinigung:



* Reinigung von innen nach außen
* nicht 2x über die gleiche Stelle
* Eine Wunde nicht auskühlen lassen(Auf warme Wundspülung achten!)
- Einen Grad unterschied - bedeutet 12 Stunden kein Zellwachstum !
* "Non touch technik"
- Entweder ster. Pincette oder ster. Handschuhe

# Wundabdeckung mit steriler Kompresse (Gaze)auftragen
# Fixierung der Wundabdeckung (nicht umrollen)
# Bei Pflaster und starker behharung -> Rasur (Pflaster ex -> Mikroverletzung)
# Patient Lagern, Nachtschrank desinfizieren

procedere kontaminierte/kolonisierte (septische) Wunde:

* Material sortieren: Patient -> Unsteril -> Steril
* Schutzkleidung anziehen
* Händedesinfektion
* entfernung des Verbands mit unsterilen Handschuhen
* letzte Wundauflage mit steriler Pincette entfernen
* Inspektion der Auflage und der Wunde
* unsterile Hanschuhe ausziehen und Händedesinfektion
* Desinfektion der Wunde (Desinfektionsmittel ist Arztangabe)
* Wundreinigung von außen nach innen, nur 1x je sterilem Tupfer wischen; * evt. Wundspülung:
- Nierenschale bereitstellen
- Knopfkanüle in die Wunde einführen
- angewärmte Spülung in die Wunde einlaufen lassen, kurz verweilen lassen, auslaufen, trocken tupfen
- feuchten Verband wählen (bessere Med.Wirkung), je nach Arztanordnung!!
* viele Kompressen nachlegen, Fixieren
* Nachtschrank desinfizieren

Nachbearbeitung

* Patient lagern
* Wagen desinfizieren
* Materialien entsorgen (desinf. steri. Verwerfung)
* hygienische_Händedesinfektion
* Dokumentation (Heilungsverlauf -> Schmerzen)
- vgl. von Ist - Soll - Zustand


Wunddokumentation

Gründe für Dokumentation

* gesetzlich vorgeschrieben!
* Qualitätssicherung und Qualitätskontrolle
* Fortschritte, Stagnation und Rückschläge in der Behandlung lassen sich sicher einschätzen und
nachvollziehen. Behandlungsmaßnahmen können begründet und Therapien angepasst werden
* Arbeitsnachweis
* Sichert den Informationsfluß unter Ärzten und Pflegenden. So kann verhindert werden, dass in der
nächsten Schicht eine völlig andere Maßnahme ergriffen wird nur weil eine andere Pflegende die Wunde
versorgt: einheitliche Versorgung/ Standards; Auffinden von Mitarbeiterressourcen; Übergabefunktion
* Zur Haftungsrechtlichen Absicherung

Inhalt

WAS sollte in einer Wunddokumentation enthalten sein?

-Persönliche Daten des Patienten -Ersterhebung am/von(Datum wann sie das erste Mal diagnostiziert wurde)

-Diagnose (Achtung eine Diagnose wird immer vom Arzt gestellt und nicht vom Pflegepersonal!) - BMI (Gewicht,Grösse) -Bradenskala(ja,nein) -Betroffene Körperstelle Nr. (Auch wenn nur eine Wunde vorliegt)

-Massnahmen zur Druckentlasung(Weichlagerungssystem,Wechseldruck-System,Mobilisation,Felle,
Wundart (z.B. D für Decubitus; Uv für Ulcus cruris venosum usw.) Erklärungen der Kürzel müssen in dem Dokumentationsbogen erläutert sein -Wundgröße (Breite, Länge, Tiefe) -Tashenbildung(ja,nein)

-Wundheilungsphase(Reinigunsphase,Granulationsphase,Epithelisierungsphase,Mischphase) -Nekrose vorhanden -Fibrinbeläge -Wundsekretion(keine,wenig,mittel,viel)... ggf. messen -Geruch (geruchlos,riecht)

-Wundrand (unauffällig,gerötet,mazeriert, ödematös) -Infektionszeichen (liegen sie vor? wenn ja welche? Eiter?) -Beeinflussende Faktoren der Wundheilung (Adipositas,Kachexie,Schmerzen,körperliche Mobilität beeinträchtigt,usw.) -Schmerzen (am Besten eignet sich zur Erfassung eine visuelle Schmerzskala, erhältlich bei Firmen die auch Wundprodukte vertreiben z.B. Coloplast); ist keine Erfassung verbal möglich (siehe auch unter Schmerzmanagement) seht euch den Patienten an... die Körpersprache! Nahziele der Wundtherapie(Unterstützung der Wundreinigung,Wundsekret soll augenohmmen werden, Schmerzlinderung bei Verbandvechsel,Wiederherstellung eines intakten Hautzustndes,sonstiges) -Wundtherapie(Name und Unterschrift des behandelnden Arztes,Angeordnet am....,

-Evaluierung der Gesamttherapie(Wundbeurteilung,Wunde,Wundumgebung) -Wundverlauf (Datum VW,das Handzeichen von der Pflegeperson die die Daten notiert hat,

-Photodokumentation vom ersten Tag (evtl. 1 x pro Woche ein atuelles Photo)

* Außerdem sollte bei einer Wunddokumentation kein Blatt fehlen wo ein Mensch abgebildet ist, Füße nochmal extra: dort wird die Wunde nr 1 und Wunde nr 3... aufgeschrieben
* Platz für Bemerkungen sollte auch nicht fehlen!


Wundverschluß

Naht

* Häufigste Art des Wundverschlusses. Das Nähen ist Aufgabe des Arztes. Das Ziehen der Fäden kann an
Pflegende delegiert werden

Klammern

* Ist sehr zeitsparend, Aufgabe des Arztes. Ziehen kann an Pflegende delegiert werden

Klammerpflaster (Kindern),

* Können schmerzfrei appliziert und entfernt werden. Wird in der Wundversorgung bei Kindern häufig angewandt.

Gewebekleber'

* Fibrinkleber, werden bei inneren Verletzungen und Gefäßoperationen genommen, um Funktion des Organs nicht durch Einschnürung zu beeinträchtigen

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