Neurologie » Migräne

Die Migräne (von griech. ἡμικρανίον, hemikranion, hemikrania – halber Schädel) ist eine neurologische Erkrankung mit einem vielgestaltigen Krankheitsbild, das bei Erwachsenen typischerweise durch einen anfallsartigen, pulsierenden und halbseitigen Kopfschmerz gekennzeichnet ist, der oft von zusätzlichen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Lichtempfindlichkeit (Photophobie) oder Geräuschempfindlichkeit (Phonophobie) begleitet wird. Im Kindesalter werden die Kopfschmerzen häufiger beidseits empfunden, auch äußern sich Migräneattacken bei Kinder oft nur durch ausgeprägte Übelkeit, Erbrechen und Schwindel ohne Kopfschmerzen. Bei manchen Patienten geht einem Migräneanfall eine Aura voraus, während derer häufig optische oder sensible Wahrnehmungsstörungen auftreten, aber auch motorische Störungen sind möglich. Die Diagnose wird klinisch, das heißt ohne apparative oder Labor-Untersuchungen, gestellt. Die Behandlung kann neben Allgemeinmaßnahmen wie Entspannungsübungen und Vermeidung von Auslösefaktoren medikamentös sowohl im einzelnen Kopfschmerzanfall als auch anfallsvorbeugend als Dauertherapie erfolgen.

Symptome

Während eines Migräneanfalls können verschiedene Phasen durchlaufen werden. Oft kündigt sich ein Anfall durch nachfolgend genannte Vorbotensymptome (Prodromalsymptome) an (Vorbotenphase oder Prodromalphase). Dieser kann eine Phase mit Wahrnehmungsstörungen (Aura) folgen, die insbesondere das Sehen betreffen (Auraphase). In der Kopfschmerzphase bestehen neben den Kopfschmerzen unterschiedliche weitere Symptome, wie Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Lärmempfindlichkeit. Bei manchen Patienten überdauert der Migräneanfall das Abklingen der Kopfschmerzen (Rückbildungsphase).

Die Vorbotenphase kann Stunden bis zwei Tage einer Migräneattacke vorausgehen. Während der Vorbotenphase ist der Migränepatient oft gereizt und reagiert mit Stimmungsschwankungen. Aber auch Nervosität, eine gehobene Stimmung, Müdigkeit, häufiges Gähnen, Konzentrationsstörungen, Verlangen nach Rückzug, Überaktivität, Gleichgültigkeit, Appetitlosigkeit, Heißhunger auf bestimmte Nahrungsmittel, Durst, Durchfall, Verstopfung, Kälteempfindungen, Schwäche oder eine gesteigerte Licht-, Lärm- und Geräuschempfindlichkeit sind möglich.

Migräne geht in ca. 15 bis 20 % der Fälle mit einer Aura einher. Es treten in der Auraphase Gesichtsfeldausfälle (Flimmerskotome, manche Patienten nehmen keine starken Kontraste und keine räumliche Tiefe mehr wahr), Störungen des Geruchsempfindens, Sensibilitätsstörungen (z. B. Verlust der Berührungsempfindung oder Kribbelempfindungen in den Armen, Beinen und im Gesicht), Gleichgewichtsstörungen, Sprachstörungen oder andere neurologische Ausfälle auf. Die Aura wird von Patient zu Patient anders wahrgenommen und beschrieben. Charakteristisch ist die Dynamik des Prozesses, d. h. z. B. das „Wandern“ des Flimmerskotoms im Gesichtsfeld oder Wandern des Kribbelgefühls im Arm oder durch die einzelnen Finger. Diese Dynamik zeigt sich auch bei Messungen im Gehirn in Form einer wandernden Störungsfront (Streudepolarisierung). Die Aura hat keinerlei schädigende Auswirkungen auf das Hirngewebe, ihre Anzeichen sind lediglich vorübergehend und dauern in der Regel bis zu 30 min.

Der Kopfschmerz tritt in der Kopfschmerzphase meistens halbseitig, insbesondere im Bereich von Stirn, Schläfe und Auge, auf und ist mittelstark bis sehr stark. Bei körperlicher Betätigung nimmt der Schmerz zu. Ruhe und Dunkelheit tragen zur Linderung der Kopfschmerzen bei. Die Kopfschmerzen des Migräneanfalls werden oft von zusätzlichen Symptomen begleitet: Allgemeine Schwäche, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Licht- (Photophobie) und Geräuschempfindlichkeit (Phonophobie). Der Kranke ist blass und kann äußere Einflüsse wie Licht und Lärm schwer ertragen, da diese seine Beschwerden noch verstärken. Die Dauer der Kopfschmerzphase variiert zwischen 60 min und bis zu 3 Tagen in Abhängigkeit von Patient und Migräneform. Kinder haben kürzere Migräneattacken mit eher beidseitiger Lokalisation in der Stirn-Schläfenregion. Als Begleitsymptom treten oft Geruchsempfindlichkeit (Osmophobie) und besonders bei Jugendlichen Schwindel sowie Gleichgewichtsstörungen auf.

In der Rückbildungsphase nehmen der Migränekopfschmerz und die Begleitsymptome bis zur vollständigen Erholung langsam ab. Der Patient fühlt sich müde und abgespannt. Diese Phase kann bis zu 24 Stunden dauern.

Formen

Migräne ohne Aura

Die Mehrzahl der Migräneanfälle (etwa 80–90 %) findet ohne vorhergehende Aura statt. Allerdings können Vorboten wie Unruhe, Erregungszustände und Stimmungsveränderungen auftreten. Diese zeigen sich einige Stunden bis zwei Tage vor der eigentlichen Attacke. Der Kopfschmerz ist in 2/3 der Fälle halbseitig und pulsierend und kann zwischen einigen Stunden und einigen Tagen andauern. Begleitsymptome wie Übelkeit oder Erbrechen (in > 80 %), Lichtempfindlichkeit (Photophobie, in 90 %) oder Geräuschempfindlichkeit (Phonophobie, in 50 %) können auftreten, dazu als oft übersehenes aber besonders charakteristisches Symptom auch eine Geruchsempfindlichkeit (Osmophobie, in 30 %). Dazu findet sich häufig eine Verstärkung des Kopfschmerzes schon bei leichter körperlicher Aktivität.

Migräne mit Aura

Bei der Migräne mit Aura treten vor dem Einsetzen von Kopfschmerzen neurologische Symptome auf. Am häufigsten sind Sehstörungen, die sich zunächst als Gefühl, geblendet zu werden, äußern können. Infolge dessen kommt es zu Gesichtsfeldausfällen, Lichtblitzen oder Körperfremdheit sowie zum Wahrnehmen von bunten, schillernden, gezackten Linien oder Flimmern. Seltener treten Gefühlsstörungen, meist einseitig in Gesicht und Arm, sowie Sprachstörungen auf. Gelegentlich (6 %) kommt es auch zu motorischen Störungen bis hin zu Lähmungserscheinungen. Diese Aurasymptome halten im Durchschnitt 20–30 Minuten, selten länger als eine Stunde an. Der Kopfschmerz setzt meist nach Abklingen der Aura ein, manchmal schon während der Aura, und kann wie bei der Migräne ohne Aura ablaufen oder auch weniger heftig sein.

Sonderformen der Migräne

Die (familiäre) hemiplegische Migräne ist eine Migräne mit besonders ausgeprägter Auraphase, die bis zu 24 Stunden andauern kann. Während dieser Auraphase können vorübergehend auch z. B. halbseitige Lähmungserscheinungen auftreten – daher der Name „hemiplegisch“. Diese Form der Migräne tritt familiär gehäuft auf und ist selten. Als eine Ursache für die familiäre hemiplegische Migräne konnten bisher zwei Gendefekte gefunden werden.

Die basilare Migräne ist eine Migräne mit Aura (Migräne mit prolongierter Aura) und fast immer ohne Kopfschmerzen. Es sind meistens beide Hirnhälften betroffen. Während der Aura können charakteristische reversible Symptome, wie z. B. dysarthrische Sprechstörung, Doppelbilder (Diplopie), Sehstörungen auf beiden Augen, Gangunsicherheit (Ataxie), Bewusstseinsbeeinträchtigungen und Schwindel beobachtet werden, dazu Übelkeit, Erbrechen und sensible Störungen. In Einzelfällen kommt es zu einem locked-in-Syndrom: vollständige Bewegungslosigkeit bei wachem Bewusstsein für die Dauer von 2 bis 30 Minuten, gelegentlich sind noch vertikale Augenbewegungen möglich (Bickerstaff-Syndrom).

Ähnlich der Migräne mit Aura kann nach der Auraphase eine Kopfschmerzphase folgen (Migräneaura mit Nichtmigränekopfschmerz). Das ist jedoch eher selten und weist meistens auf eine dann doch vorliegende oft gefäßbedingte organische Störung hin. Den Kopfschmerzen fehlt auch der typische Migränecharakter, sie sind somit nicht pulsierend, halbseitig und von zusätzlichen Symptomen begleitet.

Gelegentlich gibt es Migräneformen ohne Kopfschmerzen, d. h. es treten nur die beschriebenen neurologischen Ausfälle auf, insbesondere Sehstörungen. Diese Form der Migräne, die Migräne(aura) ohne Kopfschmerz (synonym Migraine sans Migraine oder isolierte Aura), tritt gehäuft bei älteren Personen auf und wird von neurologisch unerfahrenen Ärzten häufig nicht erkannt.

Weitere Sonderformen der Migräne sind die ophthalmoplegische Migräne (vorübergehende Störung der Augenmuskulatur), die retinale Migräne (visuelle Störungen) sowie die Pseudomigräne mit Pleozytose (Erhöhung der Zellzahl im Liquor cerebrospinalis).

Ebenso ist eine Kombination aus Migräne ohne Aura und Migräne mit Aura möglich. Es tritt eine Aura auf, jedoch hält der Migränekopfschmerz, nicht wie bei der klassischen mit Aura nur relativ kurz, sondern wie bei der Migräne ohne Aura bis zu drei Tage an.

Weitere Sonderformen sind die menstruationsgebundene Migräne sowie die kindlichen oft atypischen Migräneformen (Übelkeit, Schwindel, Bauchschmerzen) – auch diese werden allzu oft, selbst von Kinderärzten verkannt.

Komplikationen

Leidet ein Patient an mehr als 15 Tagen im Monat unter einer Migräne, so spricht man von einer chronischen Migräne. Die chronische Migräne ist oft eine Komplikation der Migräne ohne Aura und wird in letzter Zeit zunehmend beobachtet.

Bei einem Status migraenosus geht ein Migräneanfall unmittelbar in den nächsten über oder die Migränesymptome nehmen nach 72 Stunden nicht ab. Dem Patienten bleibt kaum Erholungszeit.

Während eines migränösen Infarktes kann es zu einer Minderdurchblutung bestimmter Gehirnteile und zu dauerhaften Schäden kommen. Betroffen sind vor allem Frauen unter 40 Jahren mit Risikofaktoren wie Rauchen, Übergewicht, Pilleneinnahme, dazu liegt meistens eine Migräne mit Aura vor.

Krankheitshäufigkeit

Allein in Deutschland leiden etwa zehn Millionen Menschen an einer Migräne. Statistisch gesehen leiden Frauen (Prävalenz 18 %) häufiger unter Migräne als Männer (Prävalenz 6 %), wobei insbesondere Personen im Alter zwischen 25 und 45 Jahren betroffen sind. Es können jedoch auch Kinder unter Migräne leiden. Im letzten Grundschuljahr klagen bis zu 80 % aller Kinder über Kopfschmerzen. Davon leiden etwa 12 % unter Migräne. Bis zur Pubertät erhöht sich der Anteil auf 20 %. Jungen und Mädchen vor der sexuellen Reife leiden ungefähr gleich häufig unter Migräne. Erst mit der Pubertät und synchron zur Entwicklung der sexuellen Reifung steigt die Prävalenz beim weiblichen Geschlecht an. Allerdings wird bei Männern, da diese häufiger an nicht-klassischen Migräneformen leiden, eine höhere Dunkelziffer angenommen. Die obengenannten Prävalenzraten sind daher kritisch zu betrachten.

Auf Grund ihrer Häufigkeit besitzt die Migräne eine nicht zu unterschätzende volkswirtschaftliche Bedeutung. Jährlich werden in Deutschland etwa 500 Mio. Euro von Patienten und Krankenversicherungen für die ärztliche und medikamentöse Behandlung der Migräne ausgegeben. Die durch Arbeitsausfall zusätzlich entstehenden indirekten Kosten werden auf über das 10-fache dieser Summe geschätzt.

Diagnose

Die Diagnose einer Migräne erfolgt durch eine Befragung des Patienten mit Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) und eine unauffällige körperliche Untersuchung. Spezielle Laboruntersuchungsmethoden stehen nicht zur Verfügung. Die Migräne ist also eine Erkrankung, die auf Basis der Beschwerden diagnostiziert wird. Apparative Untersuchungsmethoden tragen (außerhalb aufwändiger wissenschaftlicher Studien) nicht zur Migränediagnose bei, sondern sind nur dann erforderlich, wenn eine andere Erkrankung zweifelsfrei ausgeschlossen werden soll. Mit Hilfe der Cranialen Computertomographie (CCT), der Kernspintomographie (MRT), der Dopplersonographie (Ultraschall) und der Elektroenzephalographie (EEG) können andere Krankheiten, wie z. B. Tumoren, Hirnblutungen, Entzündungen und epileptische Anfälle ausgeschlossen werden. Weiterhin ist zwischen einer Migräne und anderen Kopfschmerzformen, wie Spannungskopfschmerz und Cluster-Kopfschmerz, zu unterscheiden.

Pathophysiologie

Migräneanfall

Der Pathomechanismus des Migräneanfalls ist nicht völlig aufgeklärt. Mit Hilfe von verschiedenen sich überlappenden Hypothesen wird versucht, die Entstehung einer Migräne zu beschreiben. Der Neurotransmitter Serotonin scheint dabei eine wichtige Rolle einzunehmen.

Die neurologische Hypothese beruht auf der während eines Migräneanfalls beobachteten Freisetzung von entzündungsvermittelnden Botenstoffen (Entzündungsmediatoren), wie z. B. Substanz P, Calcitonin Gene-Related Peptide und Stickstoffmonoxid (NO), aus Nervenendigungen des fünften Hirnnerves (Nervus trigeminus). Diese Mediatoren bewirken eine sogenannte Sterile Entzündung mit einer Aktivierung von Mastzellen und einer Erweiterung der Blutgefäße (Vasodilatation). Antagonisten des Calcitonin Gene-Related Peptides wírken einer Migräne entgegen. Die Wirksamkeit von Arzneistoffen, die die Freisetzung dieser Mediatoren hemmen (z. B. 5-HT1D- und 5-HT1F-Rezeptorantagonisten) wird derzeit untersucht.

Die vaskuläre Hypothese beruht auf der Beobachtung, dass kraniale Blutgefäße während eines Migräneanfalls erweitert sind. In den Wänden dieser Blutgefäße befinden sich Schmerz- und Dehnungsrezeptoren (freie Nervenendigungen) des Nervus trigeminus. Insbesondere der pulsierende Charakter des Migränekopfschmerzes lässt sich mit dieser Hypothese erklären. Eine mechanische Kompression kranialer (zuführender) Blutgefäße oder eine Behandlung mit Arzneimitteln, die diese Blutgefäße kontrahieren (z. B. Triptane) sind migränewirksam.

Eine Projektion der Reizung des Nervus trigeminus über Dehnungsrezeptoren oder Chemorezeptoren der Blutgefäße in den trigeminalen Nucleus caudalis und darüber hinaus in die Hirnrinde wird für das Schmerzempfinden verantwortlich gemacht. Für die beobachteten Begleitsymptome der Migräne ist eine Projektion in den Hypothalamus (Photophobie, Phonophobie) und in die Chemorezeptoren-Triggerzone (Übelkeit, Erbrechen) verantwortlich.

Die Beobachtung, dass Patienten, die regelmäßig an Migräne leiden, eine erhöhte Erregbarkeit der Hirnrinde des Hinterhauptslappens (occipitaler Cortex) zeigen, führte zur Postulierung einer weiteren Hypothese (Übererregbarkeitshypothese). Diese Übererregbarkeit ist an eine Freisetzung von Kaliumionen in den Extrazellularraum gekoppelt. Kaliumionen führen zu einer Depolarisierung, die sich über einen Bereich der Hirnrinde ausbreitet (Cortical spreading depression). Eine Ausbreitung dieser Depolarisation in das Sehzentrum wird mit der Entstehung der Migräneaura in Verbindung gebracht. Der Migränekopfschmerz wird nach dieser Hypothese mit einer Projektion in den trigeminalen Nucleus caudalis erklärt.

Ursachen

Die Ursachen der Migräne sind bis heute nicht genau geklärt. Da Migräne familiär gehäuft auftritt, ist eine Vermutung, dass bei Migräne Gendefekte eine Rolle spielen können. Im Falle der familiären hemiplegischen Migräne wurde eine Fehlfunktion eines mutierten Calciumkanals, der von einem auf dem Chromosom 19 liegenden Gen codiert wird, als Ursache gefunden.

Da die Prävalenz der Migräne in den Industrieländern in den letzten 40 Jahren um den Faktor zwei bis drei zugenommen hat, kann angenommen werden, dass Umweltfaktoren und Lebensstil eine wesentliche Rolle bei der Entstehung der Migräne spielen.

Auslösefaktoren

Migräne kann bei empfindlichen Personen durch Trigger (spezielle Situationen oder Substanzen) ausgelöst werden. Diese Auslösefaktoren sind individuell sehr unterschiedlich. Bei Frauen ist dies zweifelsfrei die Menstruation. Als mögliche weitere Ursachen kommen Stress, unregelmäßiger Biorhythmus und Schlafmangel in Frage, wobei ein Migräneanfall auch erst in der Poststress-Entspannungsphase folgen kann („Wochenendmigräne“). Ebenso können ein unregelmäßiger Tagesablauf und Muskelverspannungen im Kopf-, Hals- und Schulterbereich damit in Zusammenhang stehen. Wetterschwankungen werden häufig als Auslöser genannt, es können sich Wettersituationen jedoch nicht nur ungünstig, sondern auch günstig auf Migräne auswirken. Sowohl kaltes, sonniges Wetter im Winter als auch kühles, windiges Wetter im Sommer kann migränebegünstigend wirken.

Mögliche ernährungsbedingte Ursachen sind individuell unterschiedlich und werden oft überbewertet. Alkohol löst bei manchen Migränepatienten stets eine Attacke aus, bei anderen selten oder nie. Konsum von großen Mengen Koffein (in Kaffee, Schwarztee, Eistee, koffeinhaltigen Limonaden) kann über den Weg des Entzuges Kopfschmerzen auslösen. Speiseeis kann über den Kältereiz und eine folgende Reizung des Trigeminusnervs zu Kopfschmerzen führen, löst aber üblicherweise keine Migräneattacke aus. Der Geschmacksverstärker Glutamat kann Kopfschmerzen auslösen, allerdings nur bei Zufuhr größerer Mengen auf nüchternem Magen. Die Bedeutung tyramin- und histaminreicher Nahrungsmittel (z. B. Hartkäse, Schokolade, Nüsse, Bananen) ist wissenschaftlich nicht ausreichend belegt. Eine „Migräne-Diät“ wird von der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (DMKG) nicht empfohlen. Wichtiger erscheint eine regelmäßige Ernährung ohne Auslassen von Mahlzeiten, um Hypoglykämien zu vermeiden.

Einige Arzneimittel, insbesondere gefäßerweiternde Substanzen (Vasodilatatoren), können einen Migräneanfall induzieren. Blitzlicht und flackernde Lichter (Stroboskop-Licht in Diskotheken, flackernder Computermonitor, hektische Computerspiele) können ebenfalls einen Migräneanfall bei empfindlichen Personen auslösen.

Als weitere Faktoren werden Reizüberflutungen wie übermäßiges Fernsehen oder sogar Lesen, Volumenmangel bei mangelnder Aufnahme von Flüssigkeit, Stress, Schlafmangel, starke körperliche Belastung sowie Nikotin (Aktiv- und Passivrauchen) genannt.

Migräniker wissen meist aus Erfahrung, welche Auslöser sie meiden sollten. Was genau die jeweiligen Trigger sind, erfährt man am besten mit Hilfe eines Kopfschmerzkalenders, der bei der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft als Download erhältlich ist

Therapie und Prophylaxe

Die Migräne ist eine Erkrankung, die derzeit durch medizinische Maßnahmen nicht heilbar ist. Die Intensität der Migräneanfälle und die Anfallshäufigkeit kann durch geeignete Maßnahmen meistens reduziert werden. Allerdings ist gelegentlich durch Lebensstiländerungen eine lebenslängliche Symptomfreiheit erreichbar.

Akuttherapie

Zur Akutbehandlung des Migränekopfschmerzes können einerseits unspezifisch Schmerz- und Entzündungsprozesse hemmende Schmerzmittel aus der Gruppe der Nichtopioid-Analgetika (z. B. Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Ibuprofen) und andererseits spezifische Migränetherapeutika aus den Gruppen der Triptane (z. B. Sumatriptan, Naratriptan und Eletriptan) und Mutterkornalkaloide (z. B. Ergotamin) eingesetzt werden. Die Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (DMKG) für die Akuttherapie sind rechts abgebildet.

Seit den 1990er Jahren stehen 5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten aus der Gruppe der Triptane für die Therapie der Migräne zur Verfügung. Deren Vertreter unterscheiden sich voneinander in ihrer Pharmakokinetik, insbesondere in ihrer Bioverfügbarkeit, ihrer ZNS-Gängigkeit und ihrer Halbwertzeit. Triptane sollten rechtzeitig während eines Migräneanfalls eingenommen (und ggf. nachdosiert) werden, da sich sonst ihre Wirksamkeit verringert. Bei Nichtansprechen auf ein Triptan kann ein anderer Vertreter dieser Gruppe dennoch wirksam sein.

Die Nichtopioid-Analgetika Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Ibuprofen sind insbesondere bei einer leichten bis mittelschweren Migräne indiziert. Empfohlen wird ebenso eine Kombination der genannten Analgetika mit einem Prokinetikum wie Metoclopramid oder Domperidon, da durch diese nicht nur die gastrointestinalen Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen) beseitigt werden, sondern auch die Aufnahme des Analgetikums gefördert wird.

Die Therapie mit sonstigen Analgetika, wie z. B. Naproxen und Phenazon, gilt als weniger gut dokumentiert und ist somit 2. Wahl. Mutterkornalkaloide wie Ergotamin als Einzelsubstanz sind ebenfalls unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen migränewirksam. Erfolgreiche Therapieversuche mit Kortikosteroiden und Benzodiazepinen bei schweren therapieresistenten Migräneanfällen wurden ebenso beschrieben, gelten jedoch nicht als unumstritten. Die in der Schmerztherapie etablierten Opioide sind hingegen wenig migränewirksam und fördern zudem Übelkeit und Erbrechen. Aktuell gibt es mindestens zwei Studien, in denen man glaubt, bewiesen zu haben, dass eine fixe Kombination von Acetylsalicylsäure und Paracetamol mit Coffein sowohl bezüglich der Gesamtwirksamkeit als auch bezogen auf den Wirkungseintritt den jeweiligen Einzelsubstanzen überlegen ist.

Als nichtmedikamentöse Methoden gelten Reizabschirmung durch Ruhe in einem geräuscharmen, abgedunkelten Raum, Aromatherapie, Pfefferminzöleinreibungen auf die Stirn und Autogenes Training. Diese Verfahren sind jedoch nicht ausreichend evaluiert. Auch wird teilweise Biokinematik angewendet.

Quelle: Wikipedia

Dann können wir uns ja die Hand geben! "lol"

Ja, von klein auf an.